안전보건교육 - 기밀시험 중 열교환기 파열 사고 사례

 

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안녕하세요 안전보건자료실의 브라민입니다.

22년 2월 열교환기 기밀 시험 중 안타까운 사고가 발생했습니다.

이와 관련하여 왜 이런 사고가 발생했는지 우리는 어떻게 해야하는지에 대하여

현재 알고 있는 정보를 가지고 이야기해보도록 하겠습니다.

 

열교환기 기밀 테스트 중 파열 사고 사례 OPS

 

사고 현장 사진입니다.

해당 사진은 뉴스에 검색하면 금방 찾아볼 수 있습니다.

 

단순히 보기만해도 굉장히 큰 열교환기임을 알 수 있습니다.

저는 이 사진을 처음 봤을 때, 기밀 시험 중에 저 뚜껑이 저렇게 날아갈수가 있나? 싶을 정도로 이상하게 생각했습니다.

그래서 해당 기밀 시험의 압력을 몇 kg/cm2 로 했는지 궁금했지만

사고 당일에는 나오질 않았었죠.

저렇게 기밀 시험 중 파열이 진행이 되려면 아래와 같은 경우가 발생하여야 합니다.

 

 

1. 왜 열교환기가 폭발(파열) 했을까?

(1) 압축기를 사용하여 압력을 지속적으로 올릴 수 있는 설비가 있어야 한다.

(2) 적절하지 않은 압력의 유체를 넣어서 시험한다.

 

보통 제가 알기로는 기밀 시험을 위해서 별도의 압축기를 설치하거나 하지 않기 때문에 해당 사고는 (2) 번 적절하지 않은 압력의 유체를 넣어 기밀 시험을 했을 거라고 추측하였습니다.

 

실제 해당 사고 보고서를 보면 해당 열교환기의 기밀 시험 압력이 터무니 없이 높다는 것을 알 수있습니다.

 

일반적으로 기밀 시험은 플랜지의 접합부에서 Leak 가 발생하는지를 알아보기 위한 Test로 저압 (2~7kg/cm2) 의 공기나 질소를 사용하여 압력을 가해 해당 접합부에서 질소나 공기가 새어나오는지 거품을 사용하여 확인하는 TEST로 공장 Shut Down 후 Start Up 할때 실시하는 가장 중요한 Test 중 하나입니다.

 

2. 왜 고압 AIR를 기밀 테스트에 사용했을까?

그렇다면 해당 사고에서는 왜 고압의 Air를 사용했을까 생각해볼 수 있습니다.

여기서 두 가지 경우가 있습니다.

(1) 유틸리티 Air를 사용할 수 없는 조건이여서 (일반적으로 유틸리티 Air는 저압입니다) 공정 Air를 사용하였다.  (공정 Air는 공장마다 다르지만 해당 공장에서는 고압이었습니다)

(2) 작업자가 실수로 유틸리티 air 인줄 착각하고 알맞지 않은 공정 air를 넣었다.

 

상식적으로 기밀 test를 위해 공정 air 를 넣는다는건 말이되지 않습니다.

공정 (Procese) air 는 공정을 운전하는 조건으로만 사용하게 되어 있기 때문에 해당 air를 기밀 test 목적으로 사용했다는 것은 정말 잘못된 판단인데, 상식적으로 말이 되지 않습니다. 

 

그렇기에 저는 단순 실수로 인간이기 때문에 잘 못 인지하여 유티리티 air 인줄 알고 사용했을 것이라고 생각이 듭니다. 

 

이렇게 결과적으로 공정 air (고압) 가 열교환기로 들어갔고, 해당 열교환기는 해당 압력을 견딜 수가 없었으며 압력을 방출하기 위해 압력이 나갈 수 있는 곳을 찾다가 상대적으로 결함이 발생하기 좋았던 부분이 파손되면서 열교환기의 Cover 가 탈락되어 사람과 부딪혀 4명 사망이라는 정말 일어나서는 안될 결과가 발생하였습니다.

 

3. 어떻게 하면 동종 사고를 예방할 수 있을까?

 

그렇다면 이러한 사고를 막기 위해서는 우리는 어떻게 했어야 했을까요?

(1) 사람의 실수를 막기 위한 명확한 작업 지시

(2) 기밀 TEST의 목적과 방법에 대하여 분명하게 할 것

(3) 최소한의 인력으로 TEST를 진행하고, 주변을 통제할 것

(4) 비상대피로를 확보하고, 주변에 불필요한 자재 등을 정리정돈 할 것

 

요즘 발생하는 대부분의 사고는 "인간의 실수", "몰라서" 발생합니다.

인간의 실수를 예방하기 위해서는 명확한 의사소통 및 정확한 절차를 통하여 작업을 진행하는 방법이 있고

몰라서 발생하는 것을 예방하기 위하여 유해위험성 파악을 위한 위험성평가 실시 및 절차화 그리고 반복적인 교육이 있습니다.

 

해당 사고는 결과적으로 명확한 지시가 이루어지지 않아 인간의 실수가 발생했을 것이라고 판단되고

이러한 실수가 아차사고에서 끝나지 않고 실제 행위로 이루어졌으며 결과적으로 잘못된 방법으로 기밀 TEST를 진행하여 사망사고가 발생하였습니다.

 

우리 사업장에서는 위와 같은 사고가 발생하지 않도록

(1) 밸브 주변에는 물질명/압력/흐름 방향 등을 표시하여 조작시 인지할 수 있도록 하여야 하고,

(2) 우리 공장을 모르는 사람이 작업할 경우에는 현장에서 직접 확인한 뒤 지시를 하여야 하며,

(3) 명확한 절차와 신호를 정하여 작업이 이루어 질 수 있어야 합니다.

 

 

그럼 여기까지 글을 읽어주셔서 감사드리며 다음에는 다른 사고사례로 찾아오겠습니다.

 

 

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